Doit-on prêcher la prévention aux... autorités sanitaires?

BLOGUE / Il paraît qu'il est presque impossible de trop insister sur l'importance de la prévention en santé publique. Soit, à force de toujours taper sur le même clou, un message peut théoriquement devenir barbant au point d'engendrer une forme de ressac, mais force est d'admettre que cela ne nous guette pas.

Cet éditorial récent (et excellent) du New England Journal of Medicine le démontre très bien : tout se passe comme si même nos autorités sanitaires n'étaient pas convaincues des bienfaits de la prévention. Ses auteurs, les médecins et chercheurs de l'Université de Pennsylvanie Katherine Pryor et Kevin Volpp, l'illustrent par deux exemples fort éloquents.

En 2002, cette étude a fait beaucoup de bruit dans le milieu du diabète. En suivant 3200 patients à risque pendant 3 ans, ses auteurs ont trouvé qu'ils pouvaient diminuer de 58 % les cas de diabète de type 2 en travaillant sur l'alimentation et les habitudes de vie, ce qui était presque deux fois mieux que la métaformine (médicament qui réduit le sucre dans le sang et la résistance à l'insuline), qui n'atteignait que 31 %. Malgré cela, le programme d'assurance publique Medicare n'a commencé à promouvoir ce genre d'intervention, et les assureurs privés (qui pourtant auraient des économies à faire de ce côté) n'ont commencé à les couvrir que tout récemment. Par comparaison, tout ce beau monde a commencé à rembourser la métaformine dès 1995, année de son arrivée sur le marché américain.

Dans le même ordre d'idée, poursuivent M. Volpp et Mme Pryor, cette méta-analyse de la Collaboration Cochrane montre que donner des incitatifs financiers aux fumeurs les aident beaucoup à abandonner le tabac à moyen et long terme. Dans le cas des femmes enceintes, cela peut même aller jusqu'à quadrupler le taux de réussite, mais on ne trouve pourtant aucun programme gouvernemental aux États-Unis (ni au Canada, à ma connaissance) qui en tire profit, alors que les économies à long terme seraient énormes, tant pour les soins de la mère que pour les risques encourus par l'enfant à naître.

Certes, ces exemples sont décrits dans le contexte américain, mais tout indique que le même constat s'applique (encore que pour des raisons en partie différentes, sans doute) ici aussi. «En 2015, seulement 3 % de l'argent dépensé en santé [aux États-Unis] est allé à la prévention», écrivent les éditorialistes du NEJM. Au Québec, il semble qu'on était sous les 2 % en 2016, d'après un rapport récent — j'attends toujours un retour du Ministère de la Santé pour savoir si un coup de barre a été donné depuis.

Et le texte de Pryor et Volpp met aussi le doigt sur des effets structurels qui prévalent ici aussi, il me semble (qu'on me corrige si je me trompe) :

«Les traitements que la Food and Drug Administration juge sécuritaires et efficaces sont habituellement couverts par les assureurs sans égard à leur coût, mais la barre est placée plus haut pour la prévention, qui est souvent évaluée sur son efficacité, mais aussi sur sa capacité à générer un retour sur l'investissement et sa profitabilité à court terme. Ce deux poids, deux mesures mène à une surutilisation des traitements et une sous-utilisation de la prévention. (...)

[De plus], ceux qui prodiguent les soins sont souvent peu familiers avec les interventions sur les comportements. Écrire une prescription est un geste de routine généralement facile à faire, et les médicaments, très publicisés, sont vus comme plus faciles à disséminer à grande échelle avec un taux d'efficacité prévisible. Mais cette présomption n'est pas toujours vraie. L'essai clinique sur la prévention du diabète, par exemple, a trouvé que l'effet de l'intervention comportementale était moins hétérogène que celui de la métaformine : la programme de prévention du diabète était associé à une réduction substantielle de l'incidence du diabète indépendamment du niveau de risque de chaque patient, alors que seuls les patients les plus à risque du groupe-métaformine ont connu une amélioration similaire.»

À méditer, donc...

Mise à jour (15h30). Le MSSS vient de me faire parvenir la réponse à mes questions sur les nouveaux efforts en prévention. À mettre en relation avec le budget total du MSSS (autour de 40 milliards $) :

«En février 2018, le conseil des ministres a approuvé le Plan d’action interministériel 2017-2021 de la Politique gouvernementale de prévention en santé.
Une somme de 80 M$ sur 4 ans a été octroyée pour ce plan d’action.
De plus, en 2017-2018, d’autres investissements ont été alloués pour faire face à des problématiques importantes en santé publique : les opioïdes (1,5 M$), le cannabis (5 M$), les collations en milieu scolaire (5 M$), le suicide (5 M$), la santé buccodentaire en centres d’hébergement de soins de longue durée (4 M$).
Finalement, il faut savoir que le MSSS ne comptabilise pas annuellement les sommes qui sont destinées à la prévention.»

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