Une compilation effectuée par Le Droit à partir des recommandations du Bureau du coroner montre que depuis le début de l’année 2016, le CISSSO a été visé par des recommandations dans neuf dossiers

Le CISSSO souvent visé par des coroners

De tous les centres de santé du Québec, c’est celui de l’Outaouais qui a été le plus souvent visé par des recommandations émises par un coroner depuis le 1er janvier 2016.

En marge d’une conférence de presse tenue vendredi en réaction au rapport du coroner sur le décès « évitable » de Marc-André Maxwell, le directeur des services professionnels du Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO), le Dr Guy Morissette, a mentionné qu’« il n’y a pas de recensement qui se fait à savoir » s’il y a plus ou moins de cas similaires ailleurs, tout en indiquant qu’une « attention particulière » était donnée aux dossiers de la sorte dans la région.

Le président-directeur général de l’organisation, Jean Hébert, a renchéri en soulignant que « la couverture médias de la région est particulière ». « Peut-être qu’ici, on a des journalistes qui sont plus dédiés à ces événements-là, a-t-il dit. Et ce n’est pas mauvais. Je veux dire, il y a un sonneur d’alerte, les gens sont préoccupés, […] et nous autres aussi on est préoccupés par la qualité des services qu’on donne, donc en même temps, ça nous force à nous dépasser. »

Or, une compilation effectuée par Le Droit à partir des recommandations du Bureau du coroner montre que depuis le début de l’année 2016, le CISSSO a été visé par des recommandations dans neuf dossiers. Le plus récent rapport de coroner contenant des recommandations concernant le CISSSO est celui sur le décès de M. Maxwell, dont les conclusions ont été dévoilées dans nos pages vendredi, avant qu’il ne soit rendu public.

Au deuxième rang de cette funeste compilation arrive le CISSS du Bas-Saint-Laurent, qui a reçu des recommandations d’un coroner dans six dossiers depuis le 1er janvier 2016.

Suivent le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale, le CIUSSS de l’Estrie-CHUS et le CISSS de Chaudière-Appalaches, qui ont chacun été visés par des recommandations du coroner dans cinq cas. 

Trois centres ont pour leur part reçu des recommandations du Bureau du coroner pour quatre dossiers, soit le CISSS de Laval, le Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) et le Centre universitaire de santé McGill (CUSM).

Quatre CISSS ou CIUSSS ont quant à eux été visés dans trois dossiers, tandis que quatre établissements ont reçu des recommandations dans deux dossiers de coroner depuis le 1er janvier 2016. Huit autres ont été visés dans un seul dossier pendant la même période.

Le Droit vous présente aujourd’hui un résumé de chacun des dossiers ayant fait l’objet, au cours de cette période, d’une recommandation d’un coroner concernant le CISSSO.

GÉRALD MEILLEUR, 87 ans

Décédé en avril 2014 « dans des conditions suboptimales au centre hospitalier de Hull des suites d’un infarctus silencieux du myocarde ». La coroner Pascale Boulay écrit être « surprise » que la possibilité d’un infarctus silencieux « ne semble pas avoir été considérée dès le début ». Me Boulay se questionne sur le délai de plus de trois heures entre l’arrivée de l’ambulance et le premier contact avec un urgentologue. Le plan de soins infirmiers « ne prévoit aucune mesure d’hydratation et aucune sonde urinaire », malgré « des signes manifestes de déshydratation » à l’arrivée du patient.

recommandations (janvier 2016) :

• Que l’Hôpital de Hull revoie la prise en charge du patient « et que les correctifs soient apportés le cas échéant »

• Que le CMQ et l’OIIQ « examinent la qualité de l’acte professionnel et des soins ».

DE SALE GAUTHIER, 75 ans

Décédé le 22 août 2015 au terme de ce que son épouse, Aline Breton Gauthier, a qualifié de « semaine de calvaire » à l’Hôpital de Gatineau. Le coroner Pierre Bourassa, qui a pris le dossier après la parution de l’histoire dans Le Droit, conclut que M. Gauthier est décédé d’un trouble pulmonaire « consécutivement à une sclérose latérale amyotrophique compliquée d’une fracture récente de l’humérus droit ». « Il s’agit d’une mort accidentelle avec composante iatrogénique [provoquée par un acte médical ou par les médicaments, NDLR] probable », a écrit le Dr Bourassa, tout en dénonçant que l’homme ait dû patienter 20 fois plus longtemps que le « délai idéal d’attente » pour voir un médecin à l’urgence de l’hôpital de Gatineau, qu’il estime être « parmi les pires du monde occidental pour les délais de soins ».

De Sale Gauthier

Recommandation (juillet 2016) :

• Que le CISSSO « prenne des mesures pour améliorer les délais de prise en charge médicale à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau » et « améliore le processus du relevé des prescriptions et des ordonnances administratives pour réduire les délais à des valeurs acceptables à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau ».

RONALD LEBEL, 70 ans

Décédé le 21 février 2016 à l’Hôpital de Hull, « consécutivement à un syndrome du compartiment abdominal [...] en postopératoire d’une chirurgie » pour une hernie abdominale, conclut le coroner Paul G. Dionne. Le Dr Dionne écrit que « les documents présents au dossier laissent penser que l’urgence abdominale des premières heures de la chirurgie était sérieuse ».

Recommandations (août 2016) :

• Que le dossier « soit revu » par la direction des services professionnels du CISSSO.

• Que le dossier « soit connu » du CMQ.

ROBERT LECLAIR, 56 ans

Décédé d’un arrêt cardiorespiratoire, le 22 janvier 2016, à son domicile de La Pêche. Le coroner Paul G. Dionne conclut qu’« il y a nettement un manque de suivi et de communication » dans le suivi médical de l’homme. Le Dr Dionne conclut qu’il s’agit d’un décès « de cause naturelle, mais dans un contexte d’accident dans le suivi du patient (délais, non-suivi, non-communication et non-documentation) ».

Recommandations (octobre 2016) :

• Que le CMQ revoie « le suivi de ce cas ».

• Que le CISSSO et son directeur des services professionnels essayent « de comprendre pourquoi le dossier de ce patient est pauvrement géré » et apportent « les modifications nécessaires ».

PIERRE VITTECOQ, 73 ANS

Décès survenu le 20 octobre 2015. Les proches se demandent pourquoi ni l’infirmière interpellée, ni le brancardier ne réagissent à leurs demandes pour aider M. Vittecoq, qui ne réagit pas aux stimuli. Un décès « peut-être évitable si le délai pour entreprendre les manoeuvres de réanimation n’avait pas été aussi long », écrit la coroner Pascale Boulay. Des notes « incomplètes et vagues » ont rendu la tâche difficile à la coroner, qui rapporte que selon l’urgentologue, « il est probable » qu’il se soit écoulé « plus de dix minutes » avant que M. Vittecoq ne soit pris en charge.

Pierre Vittecoq

Recommandations (Mars 2017) :

• Que le CISSSO et l’Hôpital de Hull examinent « la prise en charge de ce patient et que les correctifs soient apportés le cas échéant ».

• Que l’OIIQ « examine la qualité de l’acte professionnel et des soins [...] au département de néphrologie ».

GUY CRÊTES, 35 ANS

Décès survenu le 22 octobre 2015 des suites d’une obstruction intestinale. « L’absence de traitement en temps opportun est tributaire du décès de M. Crêtes et [...] celui-ci aurait pu être évité », écrit la coroner Pascale Boulay. « Malgré l’insistance » du neurologue du patient, une gastro-entérologue refuse de le voir et transfère le dossier à une collègue, alors en vacances. Cette dernière appelle chez M. Crêtes pour fixer un rendez-vous dès son retour de congé, mais il est trop tard. Il est décédé la veille.

Guy Crêtes

Recommandations (mars 2017) :

- Que le CISSSO « examine la prise en charge du patient » et que l’Hôpital de Hull « examine le traitement des requêtes » pour une échographie et le délai de transmission des résultats, afin «que les correctifs soient apportés le cas échéant ».

- Que le CMQ « examine la qualité de l’acte professionnel et déontologique de la gastro-entérologue de garde [...] qui a refusé de voir M. Crêtes ».

ARTHUR LACAILLE, 67 ANS

Décédé le 29 août 2015 à l’Hôpital de Hull, trois jours après une ablation de la vésicule biliaire à l’Hôpital de Maniwaki. Un suivi postopératoire « déficient à plusieurs égards » est observé avant le décès « accidentel » du résident de Montcerf-Lytton. « La désaturation progressive dans l’après-midi du jour de la chirurgie aurait dû sonner l’alarme, estime la coroner Marie Pinault. Le chirurgien aurait dû être appelé plus tôt et il aurait été de mise qu’il se déplace au chevet du patient bien. [...] Le suivi infirmier aurait dû être plus serré et il est surprenant qu’aucune note ne soit colligée au dossier infirmier pendant la nuit de 1 h 35 à 5 h 20. »

Arthur Lacaille

Recommandations (Avril 2017) :

- Que le CISSSO révise le dossier et apporte « les changements nécessaires afin d’améliorer le suivi postopératoire des patients ».

- Que le CMQ révise « la qualité des actes médicaux dans ce dossier ».

- Que l’OIIQ « révise la qualité des soins infirmiers dans ce dossier ».

JEAN-CLAUDE CÔTÉ, 67 ans

Décès survenu le 16 février 2016 au domicile de l’homme, à Chelsea. La coroner Marie Pinault note que « les complications post-opératoires dans ce dossier auraient pu nous laisser croire que le décès était relié à un processus infectieux, mais l’autopsie a bien démontré que la condition cardiaque est en cause ». « Il n’est pas clair si une angioplastie au temps opportun aurait pu prévenir le décès », ajoute la Dre Pinault, qui conclut que le sexagénaire « est décédé d’une insuffisance myocardique aiguë ».

Recommandations (mai 2017) :

- Que le CISSSO révise le dossier « afin d’évaluer le suivi de la condition cardiaque » du patient.

MARC-ANDRÉ MAXWELL, 50 ans

Décédé le 30 décembre 2015 à l’Hôpital de Gatineau. Victime d’un arrêt cardiorespiratoire après avoir été asphyxié par ses propres sécrétions alors qu’un préposé aux bénéficiaires assurait sa surveillance en tout temps. La coroner Pascale Boulay conclut que ce décès était « évitable ». « Avec une meilleure surveillance, les probabilités sont qu’il ne serait pas décédé », estime la coroner, qui a identifié « plusieurs déficiences à de multiples niveaux ».

Marc-André Maxwell

Recommandations (novembre 2017) :

- Que le ministère de la Santé « effectue un suivi auprès du CISSSO afin de s’assurer de la mise en œuvre des recommandations » du médecin examinateur et du commissaire aux plaintes.

- Que le ministère de la Justice et la Fédération professionnelle des préposé(e)s aux bénéficiaires du Québec « parachèvent les démarches visant l’adhésion obligatoire » à la fédération « afin d’assurer une formation uniforme des membres, et d’en évaluer la qualité, le maintien et la maîtrise des connaissances ».

- Que l’OIIQ « examine la qualité de l’acte professionnel et des soins » reçus du 26 au 28 décembre 2015

- Que l’OIIQ « effectue un suivi avec la direction des soins infirmiers du CISSSO pour s’assurer «que les jeunes infirmières diplômées bénéficient d’un encadrement suffisant qui leur permet d’exercer leur jugement clinique sans pression indue».

- Que le CMQ «examine la qualité de l’acte professionnel et des soins» reçus du 26 au 28 décembre 2015

Établissements visés par des recommandations d’un coroner

Depuis le 1er janvier 2016

(CISSS, CIUSSS ou centre universitaire)

Dans 1 cas

Abitibi-Témiscamingue; Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal; Côte-Nord; Est-de-l’île-de-Montréal; Inuulitsivik; Montégérie-Est; CHU de Québec; Uauitshitun.


Dans 2 cas

Laurentides; Montérégie-Centre; Ouest-de-l’Île-de-Montréal; Saguenay-Lac-Saint-Jean.


Dans 3 cas

Lanaudière; Mauricie-Centre-du-Québec; Montérégie-Ouest; Nord-de-l’île-de-Montréal.


Dans 4 cas

CHUM; CUSM; Laval.


Dans 5 cas

Capitale-Nationale; Chaudière-Appalaches; Estrie-CHUS.


Dans 6 cas

Bas-Saint-Laurent


Dans 9 cas:

Outaouais