Parmi les recommandations déposées à la ministre par la commission, il est proposé de créer et de mettre en place régionalement une équipe d'experts en santé et en abus physiques en lien avec les services de protection de la jeunesse.

La DPJ pointée du doigt

Des fractures du fémur infligées à deux endroits, le déchirement d'un pavillon externe d'une oreille et une blessure à une main, qui se sont conclus par le décès en juin 2016 d'un enfant de vingt mois, n'auront pas réussi à faire sonner l'alarme du système de santé et de la Direction de la protection de la Jeunesse du Saguenay-Lac-Saint-Jean, qui est sévèrement montrée du doigt en raison des lacunes constatées dans le traitement du dossier.
Une première enquête sur le traitement d'un dossier particulier de maltraitance demandée en juillet 2016 par la ministre déléguée à la Protection de la jeunesse, Lucie Charlebois, a connu son aboutissement mardi avec le dépôt de plusieurs recommandations par la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse (CDPDJ) visant à redresser les pratiques et la formation du personnel de la DPJ en place et l'intégralité des normes ministérielles au sein de la DPJ Saguenay-Lac-Saint-Jean. 
En entrevue au Quotidien à la suite de la publication d'un communiqué, Camil Picard, vice-président de la CDPDJ, a décrit une véritable histoire d'horreur administrative concernant la mort de l'enfant. Il a rappelé que depuis 1979, l'article 39 de la Loi sur la protection de la jeunesse fait obligation aux professionnels de la santé, de l'éducation et à tous citoyens de signaler les cas même en cas de soupçons de maltraitance. Or, dans le cas précis enquêté, dès l'âge de six jours, il a été nécessaire de recourir à des services spécialisés pour aider l'enfant, ce qui, dès le départ, aurait dû éveiller des soupçons « À partir de ces événements, comment se fait-il qu'un an plus tard, on ait arrêté les services en invoquant un manque de collaboration des parents. En février 2016, lorsque l'enfant a subi une déchirure au pavillon de l'oreille, les parents se présentent à l'urgence et quittent en invoquant des délais d'attente trop longs, il aurait dû y avoir intervention », affirme M. Picard.
Cela n'a pas été le cas puisque tous les professionnels ont omis de signaler sans délai la situation de l'enfant à la DPJ, malgré l'obligation prévue par l'article 39 de la LPJ pour tout professionnel qui a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d'un enfant est ou peut être considéré comme compromis.
Invité à commenter le fait que la DPJ ait mis le dossier de l'enfant en attente pendant 23 jours avant le premier signalement du 17 mai malgré la vulnérabilité de l'enfant et la gravité des faits, M. Picard affirme que les intervenants avaient tout ce qu'il fallait pour s'inquiéter. « On parle de deux visites à l'hôpital en deux mois. On parle d'inquiétude alors que normalement ce dossier aurait dû être retenu en intervention directe. À la place, on s'est passé le dossier entre trois intervenants en deux jours. Il aurait dû y avoir une intervention terrain. Ça veut dire qu'on se rend dans la famille où vit l'enfant. À la place, on a convoqué la mère et l'enfant au bureau de la DPJ. La mère s'est présentée seule sans l'enfant », affirme M. Picard. C'est donc dire qu'aucune intervention ou vérification n'a été effectuée auprès de l'enfant et de sa famille entre la rétention du signalement et son décès. La Commission est d'avis que le signalement aurait dû être priorisé afin qu'une intervention immédiate soit faite. Le signalement a plutôt été retenu en négligence sur le plan éducatif, alors qu'il aurait dû, selon la Commission, l'être en abus physique. 
Parmi les recommandations déposées à la ministre par la commission, il est proposé de créer et de mettre en place régionalement une équipe d'experts en santé et en abus physiques en lien avec les services de protection de la jeunesse.
«Cette triste histoire rappelle toute l'importance d'adopter des pratiques exemplaires et de se conformer aux obligations prévues à la Loi sur la protection de la jeunesse, afin de respecter les droits des enfants les plus vulnérables de notre société», a déclaré Camil Picard.
Martine Couture, présidente-directrice générale du CIUSSS, et Jean-François Saint-Gélais, responsable des communications
Des erreurs de jugement ont été commises
La direction du Centre intégré universitaire de santé et des services sociaux (CIUSSS) du Saguenay-Lac-Saint-Jean reconnaît que des erreurs de jugement professionnel et des manquements graves ont été commis, ce qui a enclenché une révision en profondeur des processus de décision.
Moins d'une heure après la publication du communiqué de la Commission des droits, Martine Couture, présidente-directrice générale du CIUSSS, reconnaît que le premier signalement du mauvais traitement de l'enfant a été fait en mai 2016, même si de nombreux professionnels et spécialistes sont intervenus dans la situation depuis la naissance. « Il y a eu des manquements. C'est une situation qui n'aurait jamais dû arriver. C'est un ensemble d'éléments en quatre étapes qui se sont produits » a déclaré Mme Couture.
Malgré les interventions effectuées pratiquement à la naissance de l'enfant, Mme Couture affirme que le signalement n'a eu lieu qu'en mai 2016. « Toute la société doit connaître l'obligation de signaler les cas de maltraitance. C'est le cas à l'intérieur d'un établissement et ça doit être connu ». Mme Couture ajoute qu'il est évident que dans le cas étudié, les personnes qui ont vu l'enfant n'ont pas jugé que la situation devait être signalée. « Elles n'ont pas jugé que le dossier devait être déclaré à la DPJ. Notre système n'a pas été à la hauteur de ce qu'il doit être. C'est l'ensemble du système qui doit être revu », précise-t-elle.
Au cours de la dernière année, des changements ont été apportés au sein de la DPJ, affirme Mme Couture. Depuis mardi, un mandat a été confié à un expert reconnu afin d'analyser les façons de faire au sein des services en jeunesse. Un rapport sera déposé au plus tard le 1er octobre prochain sur toutes les mesures mises en place et pour donner suite aux recommandations.
Interrogée afin de savoir si les professionnels concernés n'ayant pas rempli l'obligation prévue à l'article 39 de la DPJ et qui, de ce fait, ont fait preuve de manquements professionnels pourraient faire l'objet de sanctions, Mme Couture n'a pu fournir de réponses claires en affirmant que dans chaque cas, il revient aux professionnels de décider. 
À ceux qui seraient tentés d'attribuer les manquements à la création du CIUSSS ou à un problème de ressources, Mme Couture a pris les devants en affirmant qu'aucune des pratiques de la DPJ n'a été modifiée que ce soit avant ou après l'adoption de la Loi 10 créant les CIUSSS. Elle soutient que ce qui est en cause dans le dossier, c'est le jugement de personnes qui auraient dû établir la cote de sécurité en consultation avec d'autres intervenants.
Soulignons que dans ce dossier, les conclusions du rapport d'enquête policière et du coroner ayant conduit au décès du jeune enfant ne sont pas terminées.
Camil Picard, vice-président de la Commission des droits de la personne et de la jeunesse
Un deuxième rapport d'enquête sera déposé à la ministre
La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse n'en a pas fini avec la Direction de la protection de la jeunesse du Saguenay-Lac-Saint-Jean puisqu'en septembre prochain, un second rapport d'enquête systémique sera déposé à la ministre Charlebois.
La commission scrute la réception, le traitement et l'évaluation des signalements.
Elle analysera les mécanismes de prise de décision, l'encadrement et la formation des intervenants ainsi que les outils cliniques dont ils disposent pour réaliser leur mandat. 
Lors de l'entrevue accordée, Camil Picard, vice-président de la Commission, a indiqué que les travaux pourraient également porter sur les effets de la réoganisation des services de santé depuis la création des CIUSSS, la présence et la formation du personnel en place dans le contexte d'austérité budgétaire instauré dans le secteur de la santé.
M. Picard a refusé de lever le voile davantage en affirmant que l'enquête était à un stade avancé.